Distonías

Distonías

El Comité Científico de la Fundación para la Investigación Clínica de las Distonías la define como un "síndrome de contracción muscular involuntaria sostenida que frecuentemente causa movimientos repetitivos y de torsión o posturas anormales" (4). Este término fue introducido en 1911 por Oppenheim al describir 4 pacientes con estos movimientos anormales en diferentes partes del cuerpo y con alteración del tono muscular, que variaba entre hipo e hipertonía y que al final llegaba a la adopción de posturas anormales. No se acompaña de debilidad muscular, atrofia ni alteraciones electromiográficas así como tampoco de trastornos esfinterianos, sensitivos o problemas psicológicos (4).

Si bien los movimientos distónicos pueden s er continuos, al igual que el resto de movimientos extrapiramidales desaparecen durante el sueño. Así mismo, tienen considerables variaciones durante el día y pueden también ser influídos por estados emocionales, aumentar con la fatiga y disminuir con la relajación. A menudo son tomados como cuadros conversivos.

Se describen dos tipos de fluctuaciones de los movimientos distónicos:

• Fluctuaciones diurnas, en que los movimientos anormales están casi ausentes en la mañana y son más pronunciados en la tarde y noche. Este hecho es importante en el diagnóstico de la distonía que responde a L-dopa (síndrome de Segawa) (1).
• Distonía paroxística que se refiere al inicio súbito de movimientos anormales severos, de segundos a horas de duración, en pacientes que tienen un tipo persistente de distonía. Este patrón tiene herencia autosómica dominante o puede ser esporádico. Generalmente son inducidas por el ejercicio, ingestión de alcohol y cafeína o por las emociones.

Otro hecho importantes es que estos � movimientos anormales pueden ser suprimidos por ciertas maniobras que han sido llamadas "trucos sensitivos", pueden ser táctiles, propioceptivos o algunos movimientos voluntarios.

Las llamadas "distonías de acción", se refieren a la aparición de movimientos anormales al realizar actividades motoras. En las formas leves se producen sólo en ciertas actividades motoras pero cuando el cuadro progresa los movimientos pueden ser desencadenados con cualquier acción. Es importante reconocer este hecho por cuanto es la manera en las que se presentan las distonías primarias o idiopáticas, mientras que en las secundarias los movimientos distónicos se presentan en reposo desde el inicio del cuadro.

Otro hecho semiológico importante y que a menudo causa errores diagnósticos es que a pesar que los movimientos distónicos son generalmente lentos hay formas rápidas (4, 6).

CLASIFICACION

Las distonías se clasifican de 3 maneras:

I.- Por la edad de comienzo.

II.- Por la etiología.

III.- Por la distribución.

I.- Por la edad de comienzo: Se clasifican en:

Infancia	0 - 12 años
Adolescencia	13 - 20 años
Adulto	> 20 años

La edad es importante para establecer el diagnóstico. En general, mientras más joven es la edad de inicio, es más probable que la distonía sea más severa y que se vuelva multifocal (4, 5).

II.- Por la etiología. Se clasifican en:

A.- Idiopática o primaria:

1.- Esporádica

2.- Familiar.

B.- Sintomática o secundaria:

1.- Por un defecto enzimático conocido.

2.- Con degeneración neuronal evidente, sin causa identificada.

3.- Por mecanismo que no es patología degenerativa.

4.- Trastornos que simulan distonía.

A.- Distonía Idiopática: En estos cuadros el patrón hereditario siguen siendo las leyes generales de Mendel, existiendo clínicamente algunas formas autosómicas dominantes y posiblemente una recesiva; generalmente este patrón es variable en los diferentes grupos étnicos, existiendo una forma recesiva li gada al cromosoma X endémicamente en las Islas Filipinas. Probablemente uno de los avances más importantes en el estudio genéticos de las distonías es la identificación del marcador para la distonía de torsión en el cromosoma 9 (q32 - q34) (4, 8, 9).

B.- En cuanto a las distonías secundarias, estas pueden ser un síntomas más de una enfermedad y consiste en un grupo bien definido de condiciones adquiridas y hereditarias que a menudo se acompañan de otras manifestaciones neurológicas y sistémicas. Se las puede estudiar de la siguiente manera:

1.- Distonía causada por degeneración neuronal debido a un defecto enzimpatico conocido. Entre éstas se describen:

Enfermedad	Defecto Bioquímico
Enfermedad de Wilson	(Ceruloplasmina, cobre)
Gangliosidosis GM1	Galatosidasa
Gangliosidosis GM2	Hexosaminidasa
Leukodistrofia metacromática	Aril sulfatasa A
Enf. de Lesh Hyhan HGPRT	(hipoxantina-guanina Fosforribositransferasa)
	Ac. úrico
Homociatinuria	Cistation sintetasa, mationina, Homocistina

2.- Distonía en la cual la degeneración neuronal es evidente a pesar que la causa no ha podido ser identificada. Este grupo se ha dividido en tres subgrupos, de la siguiente manera:

2.a.- Con un marcador químico: por ej.

Enfermedad	Marcador
Enf. de Leiggh	Metabolismo del piruvato.
Enf. de Fahr	Depósito de calcio.
Enf. de Hallevorden - Spatz	Depósito de hierro
Ataxia - telangestasia	Compromiso de la IgA e inmunidad celular
Neuroacantocitosis	Acantocitos y creatinquinasa elevada
Lipidosis del tipo Niemann-Pick	Deficiencia de esfingomielina sólo en fibroblastos
Lipofuscinosis ceroídea	Fibroblastos o leucocitos vacuolados, cuerpos curvilíneos

2.b- Con un marcador radiológico, fisiológico, por ej.

Enfermedad	Marcador
Enfermedad de Huntington	Atrofia del caudado
Síndrome Distonia-parkinsonismo	Respuesta a L-Dopa
Enf. de Pelizaeus-Merzbacher	Leucodistrofia, potenciales evocados auditivos

2.c.- Sin marcador conocido, como:

Enfermedad	Marcador
Degeneraciones espinocerebelosas	OPCA
Atrofias del pálido	Enf. de Joseph

3.- Distonías causadas por mecanismos identificables que no significan patología degenerativa. Entre estos se incluyen lesiones perinatales (anoxia, kernicterus), infartos cerebrales, malformaciones arteriovenosas, tumores, traumatismos, encefalitis, drogas (neurolépticos, anticolinérgicos, antihistamínicos), L-dopa, toxinas (manganeso).

4.- Trastornos que simulan distonías. Entre las que se incluyen trastornos psiquiátricos (Munchausen, histeria), ortopédicos (subluxación rotacional atlanto-axoidea, patología ligamentosa y ósea); congénitos (muscular, postural, síndrome de Klippel-Feil o sinostosis de vértebras cervicales), neurológicos (tumores de fosa posterior, siringomielia, Arnold-Chiari), oculares (paresia de IV nervio) (3, 4, 5, 11).

III.- Por la distribución

La distonía puede afectar diferentes partes del cuerpo por lo que se ha aceptado la clasificación en focal, segmentaria generalizada o multifocal.

A.- Distonía focal significa que está afectada sólo un área del cuerpo, por ej. blefaroespasmo, distonía oromandibular, distonía laríngea (abducción, aducción o mixta), distonía cervical (tortícolis espasmódica), distonías ocupacionales (espasmo del escribiente, músicos).

B.- Se define distonía segmentaria cuando hay compromiso de 2 o más partes del cuerpo, clasificándose por regiones de la siguiente manera:

• Distonía craneal cuando hay compromiso de 2 o más grupos musculares de cabeza y cuello; por ej. el síndrome de Meige (distonía oromandibular + blefaroespasmo).
• Distonía axial, existe compromiso de cabeza y cuello.
• Distonía braquial cuando están afectados los 2 brazos solamente o un brazo más una estructura contigua como cuello, tronco o ambos; o los 2 brazos más una región axial contigua.
• Distonía crural, están afectadas las 2 piernas sin tronco, o una pierna más el tronco.

En este grupo se incluyen otras formas de distonías segmentarias como: distonía craneal más distonía braquial; y distonía crural más distoní Ca axial.

C.- La distonía generalizada se define como la afectación de al menos una o las dos piernas más cualquier otra región del cuerpo.

En la edad adulta son más comunes las distonías focales que las generalizadas.

D.- El término distonía multifocal se refiere al compromiso de dos o más segmentos del cuerpo que no tienen contiguidad entre ellos.

Cuando la distonía afecta a un hemicuerpo se ha llamado hemidistonía, las que generalmente son sintomáticas.

La relación que existe entre las distintas formas de distonías y si representan diferentes manifestaciones de una misma enfermedad, permanece todavía en discusión (1, 4, 6, 7).

EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

Para la investigación de las distonías, debe primero identificarse con certeza el tipo de movimiento involuntario y si hay o no otros movimientos acompañantes , y en segundo lugar clasificarla correctamente. Aproximadamente 1/4 de todos los pacientes distónicos tienen una distonía de tipo secundario, el resto son idiopáticas.

En este último tipo, característicamente el único trastorno neurológico es la presencia de los movimientos y posturas distónicas. No se asocian a otros signos neurológicos así como tampoco hay antecedentes patológicos natales ni post-natales. En consecuencia nohay ningún test diagnóstico y rara vez se lo necesita, excepto en niños y adolescentes, en quienes a pesar de tener una distonía típica debe investigarse la Enf. de Wilson, condición potencialmente tratable. El estudio incluye la cuantificación de ceruloplasmina y cobre en sangre y en orina de 24 horas; buscar el anillo corneal de Kayser-Fleisher y en casos necesarios realizar biopsia hepática.

Por otro lado en distonías atípicas, se debe realizar investigación no sólo de la Enf. de Wilson; estos exámenes incluyen:

• En sangre: Acido úrico (Enf. de Leseh-Nyhan); enzimas lisosomales como galactosidasa (gangliocidosis GM1), hexosaminidasa (gangliocidosis GM2); aril inmunoglobulinas (ataxia - telangectasia); ph sanguíneo y lactacidemia (Enf. de Leigh); frotis de sangre (neuroacantositosis); amino-acidos metionina, homocistina (homocistinuria).
• Radiología, la TAC y RNM en busca de depósitos de Ca (Enf. de Fahr), zonas de aumento de densidad en el globo pálido, que contienen hierro (Enf. de Hallevorden - Spatz), etc.
• Estudios neurofisiológicos entre los que se incluyen potenciales evocados (lipofucsinosis); EMG y velocidad de conducción nerviosa (Neuroacantositosis), etc.
• Si no se puede lograr el diagnóstico por estos métodos, se deberá usar técnicas más invasivas como por ej. biopsia hepática (Enf. de Wilson); biopsia de mé &endash;dula ósea (lipidosis); biopsia muscular (encefaloneuropatías mitocondriales); biopsia rectal (inclusiones neuronales en gangliosidosis y lipofucsinosis ceroide) (4, 11).

TRATAMIENTO

Antes de iniciar el tratamiento de estos movimientos nuevamente, es importante identificar el tipo de movimiento y clasificarlo correctamente.

1.- Aproximadamente el 10% de pacientes con distonías de inicio en la infancia y adolescencia responden al tratamiento con Ldopa en dosis bajas. Este cuadro (síndrome de Segawa) se caracteriza por la fluctuación diurna de las distonías, se acompaña de trastornos de la marcha, parkinsonismo y signos córtico espinales y es familiar. Se recomienda el tratamiento con 100 mg diarios de Ldopa + Carbidopa y aumentar progresivamente hasta alcanzar la dosis mínima efectiva.

Se sugiere además que en todos los casos de distonías idiopáticas de inicio en la infancia y adolescencia se debería realizar una prueba terapéutica con 400 mg/día de L-do µpa/Carbidopa por al menos 2 semanas (1).

2.- Para la mayoría de las distonías focales, está aceptado como tratamiento de eleccción la inyección repetida de toxina botulínica, la misma que produce bloqueo en la liberación de acetilcolina a nivel presimpático lo que produce debilidad muscular transitoria que dura entre 3 y 6 meses. Al inyectar toxina botulínica en forma intramuscular o subcutánea sobre el músculo contraído, las contracciones se reducen dramáticamente, sin que los efectos secundarios sean muy importantes. Estos dependen del sitio de inyección e incluyen ptosis palpebral, diplopia, visión borrosa, edema local, disfagia, aspiración de líquidos, debilidad del cuello, los que son autolimitados.

Para obtener mejores resultados y disminuir la aparición de efectos secundarios, es importante una selección adecuada del músculo afectado y en casos como las distonías cervical y ocupacionales y la disfonía espasmódica se sugiere la inyección bajo guía electromiográfica.

La eficacia de la toxina botulínica para el tratamiento de la distonía de inicio en la infancia y adolescencia está siendo objeto de estudio (1, 2, 7, 9).

3.- Antes de la introducción de la toxina botulínica para el tratamiento de las distonías focales el tratamiento farmacológico no era muy efectivo. Este se continua usando en las distonías multifocales, segmentarias y generalizadas.

Si no hay buena respuesta a la L-dopa, probablemente los más efectivos sean los anticolinérgicos. El Trihexifenidilo (2,5 mg) y la Etoperazina (25 mg), en dosis progresivas hasta 20 mg y 200 mg respectivamente, son los más probados. El efecto de estos medicamentos es lento por lo que se deberá esperar por lo menos 1 mes para intentar un cambio de medicamentos. Si en una evaluación posterior se considera que no ha habido respuestas se deberá cambiar la droga, pero si existiera un efecto parcial se deberá añadir otro fármaco. Estos pueden ser: Baclofeno, especialmente útil para las distonías craneales, en dosis progresiva hasta 20 mg 3 veces/dia, ha demostrado ser seguro. El otro medicamento es el Clonazepam 0,5 mg en forma progresiva hasta obtener la dosis mínima efectiva, siendo su principal efecto secundario la somnolencia. Cuando no hay mejoría con los fármacos citados, el siguiente paso constituirá el uso de depletores de dopamina (reserpina, tetrabenazina) o los bloqueadores de los receptores dopaminérgicos (pimozide, haloperidol). Estos 2 grupos de fármacos producen efectos secundarios importantes que limitan su uso como somnolencia, hipotensión ortostática, depresión, parkinsonismo así como disquinesias tardías con el uso crónico de los bloqueadores de los receptores de dopamina. En algunos casos la combinación de un bloqueadore de los receptores más un depletor de dopamina y un anticolinérgico ha demostrado ser útil cuando separadamente han fracasado.

Otros medicamentos que ocasionalmente han mostrado efectividad son la carbamazepina y fenitoín øa (1, 5, 7, 9).

4.- Finalmente, en el caso de las distonías secundarias la respuesta esmenor que en las distonías primarias. En el caso que éstas sean producidas por fármacos en forma aguda o crónica, es necesaria la suspensión del medicamento. Se puede utilizar depletores de dopamina, anticolinérgicos o la combinación de ambos y benzodiazepinas.

 http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/cuadernos_92/pub_11_92.html

* * *